Dane uczestnika wnioskującego o wsparcie Imię (wymagane) Nazwisko (wymagane) Adres email (wymagane) Data i miejsce urodzenia (wymagane) Wiek w chwili przystępowania do projektu (wymagane) Adres zamieszkania Kraj Województwo Powiat Gmina Miejscowość Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Poczta Telefon kontaktowy Obszar miejski/wiejski Forma wsparcia Dla opiekuna nieformalnego osoby niesamodzielnej chcącej wziąć udział we wsparciu TakNie Dla osoby niesamodzielnej, chcącej wziąć udział we wsparciu TakNie Dla uczestnika powyżej 60 roku życia, który chce wziąć udział we wsparciu dotyczącym dzienną opiekę i aktywizację osób starszych TakNie