Zapisz uczestnika online

Dane uczestnika wnioskującego o wsparcie

Imię (wymagane)

Nazwisko (wymagane)

Adres email (wymagane)

Data i miejsce urodzenia (wymagane)

PESEL (wymagane)

Wiek w chwili przystępowania do projektu (wymagane)

Adres zamieszkania

Kraj

Województwo

Powiat

Gmina

Miejscowość

Ulica

Nr budynku

Nr lokalu

Kod pocztowy

Poczta

Telefon kontaktowy

Obszar miejski/wiejski

Informacje o stanie zdrowia dziecka

Choroby przewlekłe, przebyte operacje

Alergie

Przyjmowane leki

Inne

Status uczestnika projektu w chwili przystąpienia do projektu

Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia
taknieodmowa podania informacji

Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań
taknieodmowa podania informacji

Osoba z niepełnosprawnościami
taknieodmowa podania informacji

Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej
taknieodmowa podania informacji

Dane rodzica - Matki dziecka

Imię, nazwisko

Adres

Telefon

E-mail

Informacje o matce dziecka (zaznaczyć właściwe lub wpisać nie dotyczy)
nie żyjepozbawiona praw rodzicielskichograniczone prawa rodzicielskiepo rozwodzie z ojcem dzieckaw separacji z ojcem dzieckanieznana

Dane rodzica - Ojca dziecka

Imię, nazwisko

Adres

Telefon

E-mail

Informacje o matce dziecka (zaznaczyć właściwe lub wpisać nie dotyczy)
nie żyjepozbawiona praw rodzicielskichograniczone prawa rodzicielskiepo rozwodzie z ojcem dzieckaw separacji z ojcem dzieckanieznana

Dane opiekuna prawnego/ opiekunki prawnej dziecka

Imię, nazwisko

Adres

Telefon

E-mail

Forma i miejsce wsparcia

Utworzenie placówki opiekuńczo-edukacyjno-środowiskowo-socjoterapeutycznej w Limanowej
OpiekuńczaSpecjalistyczna

Oświadczenia dotyczące sytuacji rodzinnej

Dziecko posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego (zaznaczyć właściwe)
TakNie

Numer orzeczenia

Typ orzeczenia (symbol niepełnosprawności)

Poradnia, która wydała orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego

Dziecko posiada opinię Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej (zaznaczyć właściwe)
TakNie

Numer opinii

Poradnia, która wydała opinię

Opinia pedagoga szkolnego/wychowawcę klasy o potrzebie wsparcia
TakNie

Pozostawanie pod opieką GOPS PCPR lub innej jednostki pomocy społecznej
TakNie

Wymienić jakiej

Rodzina korzystająca z PO PŻ- Program Operacyjny Pomoc Żywnościowa 2014-2020 (zakres wsparcia dla tych osób lub rodzin nie będzie powielał działań, które dana osoba lub rodzina otrzymała lub otrzymuje z PO PŻ w ramach działań towarzyszących, o których mowa w PO PŻ)
TakNie

Dziecko z rodziny zagrożonej ubóstwem lub wykluczeniem społecznymw związku z rewitalizacją obszarów zdegradowanych, o której mowa w Wytycznych w zakresie rewitalizacji w programach operacyjnych na lata 2014-2020
TakNie

posiadanie orzeczenie o niepełnosprawności sprzężonej lub zaburzeniach psychicznych lub znacznym/umiarkowanym stopniu niepełnosprawności dzieci
TakNie

osoby lub rodziny zagrożone ubóstwem lub wykluczeniem społecznym doświadczające wielokrotnego wykluczenia społecznego

TakNie

Zamieszkuje na terenie powiatu limanowskiego oraz województwa małopolskiego
TakNie